阳明病常见方证:以石膏为代表的白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤类;以黄芩黄连为代表的泻心汤类;以大黄为代表的承气汤类;以栀子为代表的栀子豉汤类。
栀子豉汤。栀子,《神农本草经》:味苦寒,主五内邪气,胃中热气,面赤,酒鼻,白癞,赤癞,疮疡。栀子苦寒清热,主胃中热气,面部多属阳明,面赤、酒鼻等都是面部症状,提示栀子可应用于面部痤疮等治疗。
栀子导热下行,引三焦之火曲屈下行从小便而走,《得配本草》:屈曲下行,泻三焦之郁火。栀子一方面清热,一方面利小便,治疗湿热时,栀子应用非常的广泛,比如湿热类的发黄,茵陈蒿汤、栀子柏皮汤。《金匮要略》黄疸篇,发黄的方剂栀子大黄汤、大黄硝石汤。
心与小肠相表里,清心的时候要利小便,而栀子恰恰具备清心火利小便的作用,可以使心火下移小肠,所以在心火炽盛的时候,栀子也是常用药。凉膈散、黄连解毒汤、龙胆泻肝汤都有栀子。
栀子主要清阳明热,借助于脏腑定位,认为栀子以清心火为主,《伤寒论》中栀子豉汤,如虚烦不得眠、必反复颠倒、心中懊憹、烦热、身热、虚烦等,都是阳明内热而偏于心热,热扰心神的体现。
豉辛温发散,配合栀子苦寒清热,起到宣透气机的作用,栀子豉汤的清热除烦,在于栀子的清热、豆豉的宣透,栀子没有透散作用。辛寒才透散,苦寒只清热。
豆豉为大豆发酵而成,李时珍曰∶黑豆性平,作豉则温,既经蒸,故能升能散。《肘后方》:合葱白煎,名葱豉汤,用代麻黄汤,通治伤寒,发表。
《温病条辨》银翘散,荆芥穗、薄荷、豆豉味辛具备解表之功效。
栀子豉汤类方,76条:若少气者,栀子甘草豉汤主之(加炙甘草甘温益气);若呕者,栀子生姜豉汤主之(加生姜和胃止呕)。第79条:伤寒下后,心烦腹满(热邪壅滞气机,肠道气机郁滞),卧起不安者,栀子厚朴汤主之。一方面清热,一方面行气,加枳实、厚朴。
栀子豉汤怎么把握?六经辨证属于阳明里热,以心烦为主,或有湿热或无湿热,都可以考虑栀子豉汤方证。
注意:《伤寒论》“旧有微溏者,勿用”,旧有微溏者属于太阴病,栀子是清热的,当然不能用了,否则就是以寒增寒、以热益热了。以此类推,旧有微溏者,石膏、黄连、大黄都是不能用的。
存在太阴病,虽有热邪,不要过多的清热,否则容易出现便溏、腹泻、损伤人体阳气津液等情况,第条:太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。
发热只是一个症状,不见得一定清热。寒则热之、热者寒之,只在热证时才能用寒凉的方法治疗,即所谓的清热。发热是症状并不是证,从六经角度看,表、里、半表半里都可能发热,阳证可发热,阴证也可发热,六经皆有发热,发热能否清热,要看发热背后有没有热证的存在。辨证论治,辨的是证,治疗的同样是证,而不是症状。
阴证的发热是绝对不能清热的。阳证的发热,需要辨别病位。表阳证的发热,是正邪交争于体表,阳气郁遏不达所致,虽有发热,并非热证,也不能清热,用辛温麻黄汤发汗解表,达到汗出热退。《内经》:体若燔炭、汗出而散。表阳证太阳病的发热,不能清热,而是用辛温的法去治疗。
半表半里证的少阳病的发热,是和解少阳。只有病位在里的阳明病的发热,才能清热,用性味属寒的药物。
表热时解表散热,里热时清解里热,半表半里热时和解热邪。
寒性的药物分辛寒、苦寒、甘寒、咸寒、酸寒。
辛寒,味辛能散,透热外达,尤其兼有表证时,应用比较广泛。与麻黄相配的是石膏,而不是黄连,就在于石膏味辛,可以达热出表。
苦寒,直折,可以坚阴,里热郁遏在里,多用苦寒。以黄连为代表,黄连解毒汤等。另,湿热证也多用苦寒,比如外科疮疡多用苦寒药物外敷,体现苦寒燥湿。
甘寒,既能清热,又能甘寒养阴。热盛导致津伤,要养阴清热。生地、麦冬、玄参在一起,又称为增液汤,甘寒养。养阴能不能清热呢?可以的。大剂量的甘寒养阴药物是能够清热的,少量水是润燥生津,但大量水,一盆水上去是可以灭火的。增液汤在治疗阳明病、阴虚便秘兼有火热时,需大剂量的应用,小剂量无济于事。
咸寒,动物类药物(如牡蛎、鳖甲、龟板)咸寒养阴,又属于介质,其性动,有软坚散结、活血逐瘀的作用,《金匮要略》鳖甲煎丸。青蒿鳖甲汤,养阴清热,治疗温病后期邪伏阴分证,就是热邪深入阴分,阴虚而热不解。
酸寒,辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。芍药、甘草酸甘化阴,治疗肝阴不足。乌梅,酸以敛津,夏季的酸梅汤。五味子,配麦冬、人参,就是生脉散,益气生津而补心气。
五脏阴虚补法,各不相同。心肝脾肺肾都有阴虚不足的时候,阴虚就要补,需要养阴,不同的脏腑,具体用药也有不同。比如心阴不足,常用生脉散,用麦冬来养心阴;胃阴伤,石斛来养胃阴;肝阴不足,用芍药甘草汤,芍药来养肝阴;在肺阴不足,用沙参,如肺胃阴伤的沙参麦冬汤;肾阴不足,用地黄。如六味地黄丸等。
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